老 年 贫 血

    血液学研究者一直对与老龄相关的贫血的病理及与临床的关联非常感兴趣。 NHANES Ⅲ 的研究显示美国有 300 万 65 岁以上的人贫血，即便是“轻度”贫血也可能是机体重要的机能损害和死亡率增加的原因或相关因素。考虑到这一问题的重要性。 ASH 与 NIA 于 2004 年 3 月召集了由 20 位血液学和老年学专学组成的专家组。着重就美国老年贫血的问题进行讨论。本篇综述概括了专家组讨论的主要内容。

老年贫血— —流行病学

    根据 WHO 贫血定义（男 Hb 〈 13g/dl ；女 Hb 〈 12g/dl 〉 NHANES Ш 的资料显示， 11% 的男性和 10.2% 的女性贫血 . 尽管在＜ 75 岁的人群中女性贫血的发生高于男性，但 75 岁的人群中男性较女性贫血发生高 5% ，在 75 岁以上年龄组也是男 >女。

    NHANES Ш研究也显示在不同各族中贫血的流行趋势不同。例如，在非拉丁美洲的老年黑种人与非拉丁美洲的老年白种人贫血的发生率分别是27.8%及9%，其中特发性或不明原因的贫敌国分别是6.7%和2.6%.这些资料提出了一个重要问题,如何给贫血下定义?WHO给贫血下的定义适合美国人吗?关于贫贱血的定义需要根据年龄调整吗?定义是否应该根据生理需要而非统计资料制定?是否应界定“轻度”和“重度”贫血？如果界一的话，“界线”是什么？关于种族与贫血的定义，一些学者的资料显示黑人男性血色素比白人男性低1—2g/dl，类似的区别也出现在黑人妇女和白人妇女，黑人妇女中。Beutler等研究显示在不同种族中观察到血戏蛋白水平不同是基于生物学基础不同，而不是社会经济原因造成的，这样也给我们提出了问题，总体血红蛋白水平偏低是否对黑种人有不利的影响？是否不同的种族有不同的贫血界定标准？

老年贫血— —后果

    几项研究显示老年贫血的病人生理机能和体力下降。 Penninx及同事发现在社区居住的老年人三种不同一时功能测试（站立平衡、5次重复从椅子上站起坐下，8英尺行走）能力下降与血红蛋白浓度下降一致。In CHIANTI研究发现在意大利Chianti地区居住的年龄在65—102岁的贫血患者膝伸肌力和手握力与同龄非贫血者相比降低。

    更重要的是，在患其他疾病的时候贫血可能影响老年人的死亡率高。提高血红蛋白水平能提高 终款器官功能。 Hayashi等研究显示在慢性肾功能不全的患者给EPO治疗左室功能改善。这些资料开始关注这一重要问题；在老年人贫血与合并症的发病率和死亡率有关。

老年贫血— —原因

    NHANES Ш研究显示老年贫血主要有3种原因且发生率相当，包括①失血或营养缺乏导致的贫血（34%），②慢性病/炎症莴苣慢性肾功能不全相关贫血（32%），③原因不明贫血（34%）。

营养缺乏

    失血 /铁缺乏作为老年贫血的一个原因，要强调两点：一个是认识这个诊断的重要性，一个是目前对铁缺乏尚无合适的诊断方法，尤其对老年病人，在这一患者群体中尤其易合并慢性疾病。骨髓铁不定期量分析是准确诊断的“金标准”。但是，很显然用于筛查不合实际。同时检测可溶性转铁蛋白受体和血清铁蛋白是可能提供准确诊断的必要条件，但是前一种实验并不所有实验室都能做，而且实验室间标准不一致。检测铁限制性造血的新测方法，如识别低色素网织红细胞及低网识红细胞血红蛋白平可能是一种达到敏感性和重复性要求的检测并能作为筛查的方法，网识红细胞和血红蛋白对铁治疗反应是目前对缺铁性贫血效特异的诊断。应该记住在老年患者，口服铁剂可能由于多种原因吸收不良，如HP感染。

    根据生化指标判断在老年人 VitB 12 缺乏较常见，但VitB 12 缺乏导致贫血不多见。VitB12减低见于10—15%的老年人，但是估计仅1—2%的老年贫血是由VitB 12 缺乏所致。低VitB 12 水平与贫血发生不相关可能是“假性”异常或亚临床缺乏甚至病人既有VitB 12 缺乏又有在细胞贫血也要考虑到其它可能性，如过度饮酒。

    老年人有萎缩性胃炎会发生恶性贫血吗？用口服 VitB 12 实验性治疗可以识别临床上有严重VitB12缺乏的人,这一方法要求大剂量口服VitB12（100ug/d）。需认真明确疗效标准，如网织红和血红蛋白升高同时MCV下降，同时，甲基丙二酸或高半胱氨酸正常。

    老年人与年轻人比不易发生叶酸缺乏。老年个体经常服用维生素片，由于食物添加使社区成人居民叶酸水平较高，在养老年居民也接受营养补充，这样在老年人有叶酸缺乏导致大细胞较少见，如果发生，常与过度饮酒有关。

慢性病

    明确老年慢性病和 /或炎症性相关贫血的障碍是缺乏明确的炎症的血清标志物。可选择的试验（如ESR、纤维蛋白质、CRP、转铁蛋白饱和度、铁蛋白）要么对炎症状态不完全敏感，要么还与老年其他觉颊骨有关（如癌症、糖尿病、肝病、阴塞性心功能不全）。Hepcidin可能在慢性贫血的发生中起关键作用，但是在血清中很难检测，这样“慢性病贫血”可能包括了许多病理生理机制不同的患者。

    老年人炎症反应通常不典型。特别是对一个赖激的炎症反应在老年人常溃延迟，甚至在这一炎症赖激因素去除后，导致调节失调的机制不确切。由性激素导致的炎证调节改变以及炎性细胞因子分解代谢的降低可能是潜在原因。结果，临床可以看到老年人受炎症赖激后 IL-6，TNF-a水平持续升高，这可能是老年患者产生慢性病贫血的一个常见机制。

    Artz等的资料显示炎症反应改变是老年贫血的一个重要原因。在他们的研究中27/60（45%）养老院老年人贫血事实上是特发性的，其平均EPO水平14.6mU/ml,平均IL-6水平8.5pg/ml。这些病人能反映独特的“老年性贫血”吗？以上资料显示在这种情况下药物帮助控制炎症失调将使病人受益。

不能解释的贫血（不明原因贫血）

    以上研究也强调了低氧 /EPO感觉机制对老年贫血病理生理的重要性。巴尔的摩纵向研究对150例老年人研究结果表明，在血红蛋白经常维持在14g/dL以上的人群EPO产生随着年龄增加而增加，甚至在糖尿病和高血压的患者也是如此，这提示至少在部分老年人随年龄增长出现低氧/EPO感觉机制异常时可能发生EPO缺乏，需要产生更多的EPO来维持正常的血红蛋白水平。是什么导致这一改变是不清楚的。然而，什么代表“正常”或生理合适的EPO水平在老年人与青年人是不同的。

    老年人使用 EPO结果既有有利的一面（如减少由于缺血所致终末器官损害）。又有不利的一面（如血压升高）。使用合成的EPO发及赖激内源性EPO分泌的药物对这些病人是有益的。

    与老年不明原因贫血可能相关是随着年龄增长干细胞的生理改变。随着年龄增长，骨髓涂片中骨髓细胞成分常减少，在人类，随着年龄增长，造血细胞克隆减少，这是由于干细胞数量减少还是干细胞功能改变引起尚不明确。

    随着年龄增大而增加的一个众所周知的贫血原因是 MDS。潜在的MDS可能是老年人“不明原因”贫血的重要原因。MDS需要骨髓穿赖和活检来临床确诊。

    当考虑老年不明原因贫血时有三点值得强调。第一是雌激素、睾酮水平随年龄变化造成的潜在影响；第二，老年患者有服有多种药物的倾向，许多药物能减少，这是由于干细胞生成。最后，仔细识别病史中的所有需要情况对确定不明原因贫血时非常重要的。许多医学情况不与炎、症相关但可能与贫血相关。如何解释相关疾病发生对老年贫血的影响是一个复杂问题，需要用 Charlson指数计算。

老年贫血— —临床评价

    评估老年贫血患者时非常重要的是识别伴发病状态及详细的用药史（包括乙醇）。锡所有贫血病人一样，全血细胞计数及白分、 RDW、网织红计数、外周血涂片是进一步评估的基础。评价铁储存对大多数病人是重要的。是评价炎症的依据。

老年贫血— —结论

美国老年人贫血是一常见且被低估的、潜在的病态，然而，提高老年贫血病人的公共健康状况是一个复杂的科学，临床和社会问题。关键问题包括以下方面：

① 对不同老年人群贫血的最佳定义是什么？

② 在美国老年人由贫敌国所致的具体发病率是多少？是否能用目前的治疗纠正？

③ 有单独的“老年贫血”吗？如果有，如何诊断 / 治疗？

④ 什么组合提供最佳诊断 / 治疗老年贫血方法？

⑤ 是否应该有临床处理老年贫血的指南？

⑥ 就我们医疗保健系统，对老年贫血经济而又更积极的措施是什么？